工伤保险是世界上实行最早、实施最为广泛的社会保险制度, 也是整个社会保障体系的重要组成部分，对于保障职工权益、促进企业安全生产、维护社会稳定具有重要作用。我市目前已将各类企业及事业单位等纳入工伤保险统筹范围。并于2011年1月开展了工伤医疗保险业务，为工伤职工医疗救治提供保障。

　　一、基本知识

　　1.工伤：工伤又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。

　　我国规定七种情形为工伤：

　　(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

　　(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

　　(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

　　(4)患职业病的;

　　(5)因工外出期内，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

　　(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的机动车事故伤害的;

　　(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　规定三种情形可视同工伤：

　　(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

　　(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

　　(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　2.工伤保险：是指劳动者在生产经营活动中或在规定的某些特殊的情况下所遭受的意外伤害、患职业病，以及因这两种情况所造成的死亡，劳动者暂时或永久性的丧失劳动能力时，劳动者及其遗属从国家、社会得到的必要物质补偿的一项社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需，也包括生活保障所需。

　　3.工伤保险费：是指参加工伤保险的用人单位，依照工伤保险规定缴纳的费用。职工个人不缴费。

　　4.职工发生工伤后可享受哪些工伤保险待遇：

　　由工伤保险基金支付的待遇项目：

　　(1)医疗待遇：工伤医疗待遇、住院伙食补助、康复性治疗费用、转外地治疗的工伤交通费、工伤住宿费、辅助器具安装配置费;

　　(2)伤残待遇：一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费;

　　(3)工亡待遇：职工因工死亡，其近亲属可以按规定领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

　　由用人单位支付的待遇项目：

　　(1)停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的，原工资福利待遇不变，生活不能自理的还可享受护理待遇;

　　(2)5-6级工伤职工伤残津贴;

　　(3)一次性伤残就业补助金。

　　工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

　　(1)丧失享受待遇条件的;

　　(2)拒不接受劳动能力鉴定的;

　　(3)拒绝治疗的。

　　5.工伤职工停工留薪期间享受哪些待遇：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经丹东市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

　　二、工伤报案和工伤认定

　　1.工伤报案：用人单位职工发生工伤事故后应及时实施救治(情况紧急可就近选择医院实施救治，待伤情稳定后应及时转送到指定的工伤定点医院治疗)，并在24小时之内(节假日顺延)向人社局工伤处和医保局工伤科分别报送《工伤事故报告书》(可传真)，《报告书》要详尽写明事故经过、现场地点、发生时间、联系电话和送往医院等情况。

　　2.处理程序：接到报案后人社局工伤处将根据案情特点、受伤严重程度等情况，对部分案件马上进行调查取证。医保局工伤科将第一时间到工伤定点医院核实受伤情况及治疗过程，向工伤定点医院下达《暂按工伤医疗通知单》。工伤定点医院对受伤者须按工伤进行治疗和管理。

　　未按规定时限内报告工伤的，医保局将从报告之日起支付工伤医疗费用，报告之前发生的工伤医疗费用由用人单位支付。

　　3.工伤认定：用人单位应当自事故伤害发生之日(或者被诊断、鉴定为职业病之日)起30日内向人社局工伤处提出工伤认定申请，遇有特殊情况，经报工伤处同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接提出工伤认定申请。

　　三、工伤职工就医程序

　　1.现场工伤医疗费报销：职工受到事故伤害后(含外埠)，在人社局工伤处做出工伤认定结论前所发生的工伤医疗费用由用人单位或个人垫付。待工伤职工伤愈出院后，由用人单位或个人携带《工伤认定结论通知书》、《住院诊断书》、《住院病志》、《医疗费用明细清单》、《医疗费收据》、身份证复印件、锦州银行存折复印件(或单位账号)、工伤职工社会保障卡(医保卡)到医保局工伤科按规定报销。

　　工伤职工在治疗工伤时发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：

　　(1)未经批准发生超出《工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》以外的费用;

　　(2)超标准床位费、检查费、治疗费及不符合本办法规定的一次性医用材料费用;

　　(3)治疗非工伤疾病所发生的医疗费;

　　(4)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;

　　(5)违反规定在非工伤保险定点医疗机构治疗发生的医疗费;

　　(6)未经批准擅自转院治疗的医疗费用;

　　(7)应由第三方支付的医疗费用;

　　(8)停工留薪期限届满且未经劳动能力鉴定委员会鉴定需要延长的，接续发生的医疗费用。

　　2.旧伤复发和康复治疗：新鉴定评残的工伤职工旧伤复发需要治疗的，由本人持《工伤认定结论通知单》(或《职工工伤致残证》)以及工伤定点医院出具的诊断及入院通知单到医保局工伤科提出申请，医保局工伤科确认后给予核发《丹东市工伤职工就医手册》，并依据其伤情到选定的工伤定点医院就医。已办理工伤职工就医手册的工伤职工可直接到选定的工伤定点医院就医。

　　工伤职工需要进行康复治疗的，由本人持《工伤认定结论通知单》以及工伤定点医院出具的诊断证明和相关的工伤医疗病案材料向工伤定点康复治疗机构(市职工疗养院)提出申请，经院内专家进行评估论证，符合康复条件的列出康复计划，每两周集中一次向医保局提出康复意见。医保局审批后，按照康复计划进行康复治疗。

　　3.参保单位职工在异地发生工伤就医：职工因公外出或在外地工作期间发生工伤事故，可就近在外埠医疗机构救治，用人单位应在职工受到伤害后七日内向人社局工伤处和医保局工伤科报告。工伤职工经外埠医院抢救脱离危险，伤情稳定后应及时转回本地工伤定点医院进行治疗。

　　职工因公外出或公派出国(出境)期间发生工伤事故，在外地(或境外)就诊发生的符合工伤保险规定的医疗费用先由单位或个人垫付。待人社局工伤处认定工伤后，由用人单位持相关材料(同上)到医保局工伤科参照本市同等伤情的平均医疗费用予以报销。超额和超规定部分由用人单位负担。

　　4.工伤职工办理工伤转外就医：因本市医疗条件及技术所限无法治疗的相关伤情，需要转外地治疗的，由本人(或家属)持《工伤认定结论通知单》以及工伤定点医院出具的《丹东市工伤职工转外诊疗申请单》报医保局工伤科备案。未经批准转院治疗的费用工伤保险基金不予支付。

　　5.工伤职工办理异地工伤就医手续：工伤职工在外地工作连续一年以上或退休后异地安置的(须有工作地单位出具的异地工作证明或当地公安部门出具的异地长期居住证明)，属于旧伤复发或需要长期医疗依赖的，可由用人单位或个人提出申请，填写《丹东市工伤职工异地就医登记表》，经医保局组织医疗专家确认后，可在异地选定一所医疗保险定点医院作为本人异地工伤就医定点医院。自批准之日起可在异地工伤就医定点医院进行门诊或住院治疗。

　　经批准异地就医的工伤人员，因伤情较重，选定的异地工伤定点医院无法治疗需转往其他上级医院诊治的，须由异地工伤定点医院开具转诊证明，工伤人员(或亲属)应在其住院治疗3个工作日内报医保局工伤科备案。

　　经批准异地就医的退休工伤人员，其所在单位须于每年4月30日之前对其生存情况进行认证，并填写《丹东市工伤职工异地就医资格认证表》，报送医保局工伤科进行工伤职工异地就医年度资格认证(无单位退休工伤人员，须经居住地街道社区或派出所盖章认证，由本人(或亲属)负责将《丹东市工伤职工异地就医资格认证表》直接邮寄给医保局工伤科进行认证)。未做认证的，医保局将暂停其享受的工伤保险待遇。

　　6.因病工亡报销原则：职工在工作时间、工作岗位突发疾病的，在医疗保险定点医院救治发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定执行。经抢救无效在48小时内死亡，后经人社局工伤处认定为工亡的，其符合工伤保险规定的医疗费用中个人承担部分由工伤保险基金支付。

　　7.涉及第三人工伤医疗报销原则：交通事故或民事伤害引起的工伤事故医疗费用，按照第三人赔偿与工伤保险待遇不兼得和先进行第三人赔偿、后享受工伤保险待遇的原则，由用人单位持《工伤认定结论通知书》和道路交通管理、公安、法院等部门和机关出具的认定书、调解书或裁决书以及报销所需的其他相关材料报送经办机构。对第三人赔偿标准低于工伤保险待遇标准的，由工伤保险基金按规定给予补足差额部分。

　　8.工伤定点医院的选定：工伤职工选定的工伤定点医院(含异地安置人员)原则上在一个年度内不做调整。如需更换工伤定点医院，由本人提出申请，单位或个人于每年12月1日--31日到医保局工伤科办理变更手续。工伤职工可在下一年度到新的工伤定点医院就医。

　　我县工伤定点医疗机构共计5家：

　　宽甸满族自治县中心医院、宽甸满族自治县中医院、宽甸满族自治县来康医院、宽甸满族自治县灌水医院、宽甸满族自治县协和骨科医院。

　　9.工亡遗属资格认证：工亡职工遗属按规定每年进行二次(4月、10月)生存认证工作。由本人或单位填写《丹东市工亡职工供养亲属领取抚恤金资格认证表》，直接报送医保局工伤科(居住外埠的遗属人员可邮寄)，对未在规定时间报送《丹东市工亡职工供养亲属领取抚恤金资格认证表》的，将于次月停止工亡遗属抚恤金的发放。

　　丹东市社会医疗保险管理局宽甸分局

　　二0一七年二月